Leishmanies

II) Agent pathogène

Protozoaires flagellés
     - Ordre des Kinétoplastidés
     - Famille des Trypanosomatidés
     - Genre Leishmania
                - formes amastigotes : forme ovoïde immobile de 3-5µm qui possède un noyau et un kinétoplaste. C’est une forme parasite intracellulaire du système réticulo-endothéliale (SRE) des vertébrés.
                - formes promastigotes : formes allongées mobiles de 10-20µm qui possède un noyau, un kinétoplaste et un flagelle. Cette forme, présente chez le vecteur est le forme infestante pour l’hôte vertébré.

II) Vecteur

Instecte du genre Phlebotomus (ou Lutzomia)
Il est présent toute l’année en zone intertropicale, l’été en région tempérée.
La femelle hématophage présente une activité principalement crépusculaire et nocturne et sa piqûre est douloureuse.

III) Cycle

Transmission par la piqûre infestante d’un insecte vecteur : le phlébotome Inoculation de forme promatigote à l’hôte vertébré Ces formes sont phagocytés par le SRE (monocytes, macrophages …) et deviennent des formes amastigotes qui survivent à la phagocytose et se multiplient.
La cellule est lysée et libèrent les formes amastigotes qui peuvent a leur tour contaminer d’autres cellules du SRE
Le vecteur se contamine par ingestion de forme amastigote lors d’un repas sanguin.
Le parasite se multiplie sous forme promastigote procyclique dans l’intestin de l’insecte et donne des formes promastigotes métacycliques infestantes au niveau des trompes.

IV) Epidémiologie

Foyers	I	II	III
Réservoir	Animaux sauvages	Animaux domestiques (chien)	Homme
Cas humains	Rares	+	+++
	Zoonose	Anthropozoonose	Anthroponose

Plusieurs espèces de Leishmanies ont été individualisées et peuvent être classées en fonction de leur répartition géographique et du type d’atteinte clinique qu’elles engendrent :

Leishmanioses cutanées localisées

     - Ancien Monde :
               - L. major : foyer I, Asie, Moyen Orient, Afrique
               - L. tropica : foyer III, + bassin méditerranéen
     - Nouveau Monde (Amérique Centrale et du Sud) : L. amazonensis, L. guyanensis, L. mexicana, L. panamensis…

Leishmanioses cutanées diffuses

- Ancien Monde : L. aethiopica
- Nouveau Monde : L. amazonensis

Leishmanioses cutanéo-muqueuses

(extension aux organes du SRE : foie, rate, ganglions, moelle osseuse) : L. braziliensis

Leishmanioses viscérales

L. infantum (pourtour méditerranéen, Amérique du Sud, Chine), L. donovani

Leishmaniose viscérale à L. infantum

I) Répartition géographique

Au niveau du pourtour méditerranéen, cette leishmaniose est présente en Europe méridionale, en Afrique du nord, Au Proche et Moyen-Orient.
En France, on la retrouve en Corse, dans le Languedoc, le Roussillon, les Cévennes, de Marseille jusqu’à la frontière italienne et au niveau de la rive gauche du Rhône jusqu’à la Drôme)

II) Contamination

La leishmaniose viscérale à L. infantum est une anthropozoonose où le réservoir de parasites est constitué par les animaux domestiques (principalement le chien).
Le phlébotome sert de vecteur entre l’animal atteint et l’homme.

III) Clinique

Incubation moyenne : 3 à 6 mois
En zone d’endémie, l’infection est souvent asymptomatique.
Elle peut rester quiescente pendant plusieurs années et s’exprimer en cas d’apparition d’une immunodépression (VIH …)
On peut retrouver une fièvre anarchique, un amaigrissement, pâleur intense, splénomégalie, hépatomégalie, adénopathies …

IV) Diagnostic biologique

A) Marqueurs d’orientation

Syndrome inflammatoire : augmentation de la VS, de la CRP, hypoalbuminémie, hypergammaglobulinémie polyclonale (surtout IgG)
Hématologie : anémie, leuconeutropénie, thrombopénie

B) Diagnostic parasitologique

1) Sérologie

Techniques de dépistage : IFI (Ag figurés : formes promastigotes de L. infantum), ELISA (Ag solubles)
Les techniques sérologiques sont souvent faussement négatives chez les sujets immunodéprimés.
On observe des réactions croisées avec les autres parasites de la famille des Trypanosomatidés
Technique de confirmation (Western Blot) : réalisée en cas de test de dépistage positif ou discordant.

2) Examen direct

Prélèvements :
     - myélogramme (riche en parasite)
     - sang prélevé sur EDTA (sensibilité limitée qui peut être améliorée par une leucoconcentration)
     - adénogramme (en cas d’adénopathie), examen splénique en cas de splénectomie thérapeutique

Visualisation des formes amastigotes (noyau + kinétoplaste) par coloration de Giemsa ou MGG

3) Culture

Réalisée uniquement en laboratoire spécialisé.
Technique sensible qui permet de disposer de la souche mais les délais de réponse sont longs
Milieu classique au sang de lapin ou milieu RPMI enrichi de sérum de veau foetal Incubation 25 °C
Lecture (lame/lamelle) et repiquage 1 fois par semaine, pendant 4 semaines : permet de visualiser les formes promastigotes

4) PCR

PCR de genre ou PCR d’espèce (très grande sensibilité, résultat rapide)

V) Evolution

Majoration progressive des symptômes cliniques et des signes biologiques : altération progressive de l’état général, infections (du fait de la neutropénie)
Les syndromes hémorragiques (thrombopénie, diminution des facteurs de la coagulation) et infectieux (neutropénies) sont généralement responsables du décès du patient.

Leishmanioses cutanées et cutanéo-muqueuses

I) Leishmanioses cutanées localisées

Présence de lésions en nombre variable (fonction du nombre de piqûre) situées principalement sur les parties découvertes (visage, bras, membres inférieurs).
Aspect de la lésion : ulcération centrale avec une bordure inflammatoire (zone où l’on retrouve les leishmanies) qui évolue avec la formation d’une croûte jusqu’à une guérison spontanée avec la présence d’une cicatrice. (des formes sèches ou lupoïdes ont été décrites)

II) Leishmanioses cutanées diffuses :

Formes rares provoquées par les espèces L. aethiopica et L. amazonensis

Présence de nombreux nodules de petite taille sur l’ensemble du corps qui confluent en larges plaques infiltrées
Cette forme est généralement rebelles aux anti-leishmaniens classiques

Diagnostic

Prélèvement :
Traiter au préalable une éventuelle surinfection
Racler à la curette le versant interne de l’ulcération en périphérie de la lésion, après ablation de la croûte, jusqu’à recueil d’un liquide séro-hémorragique et réalisation d’un frottis
Faire une biopsie (punch), en prenant le pourtour de l’ulcération et réaliser des appositions sur lame.
Examen direct, culture,
PCR Sérologie habituellement négative

III) Leishmaniose cutanéo-muqueuse : « espundia »

Pathologie présente du sud du Mexique jusqu’au nord de l’Argentine provoquée par L. braziliensis (foyer I)

La symptomatologie est d’abord cutanée puis muqueuse avec l’apparition de mutilation défigurantes : nécrose des muqueuses nasale, buccale et du larynx

IV) Traitement des LC et LCM (à titre indicatif)

Lésion unique à L. major : abstention thérapeutique possible
Lésions en petit nombre à L. tropica, L. major : infiltrations périlésionnelles d’antimonié
Lésions multiples, périorificielles, diffusion lymphatique, récidives : antimonié par voie générale, 20 j
Leishmaniose cutanée à L. braziliensis , leishmaniose cutanéo-muqueuse : antimonié par voie générale, 28 j
Leishmanioses cutanées diffuses : pentamidine à forte dose